KARSINOMA SERVIKS
o
Pendahuluan
Karsinoma serviks uteri merupakan kanker ginekologis yang menempati urutn
kedua tersering(setelah kanker payudara). Resiko setiap tahun pada wanita
diatas 35 tahun adalah 16/100 000. Insiden puncak terjadi antara usia 45 dan 55
tahun dan insiden ini cenderung terjadi pada usia yang lebih muda. Kanker
serviks biasanya tambah kearah dalam sehingga menimbulkan pembesaran serviks.
Lebih dari 85% kanker serviks adalah karsinoma sel sekunder sisanya adalah
adenokarsinoma yang berasal dari sel yang melapisi kanalis servikalis atau
muaranya. Lama kelamaan kanker dapat menyebar secara langsung kearah atas
mengenai rongga uterus atau kebawah mengenai vagina atau melalui aliran
limfatik ke nodus limfatikus iliaka eksterna(47 kasus) nodus limfatikus
obtttturator(7% kasus) atau nodus paraservikalis (2% kasus). Penyebaran ini
dapat dideteksi pada pemeriksaan klinis dan CAT SCAN, sehingga memungkinkan
ahli onkologi menentukan stadiun pada awal pemeriksaan, semakin besar
kemungkinan keterlibatan nodus limfatikus dan semakin buruk promosinya.
o
Etiologi
Penyebab
langsung karsinoma uterus belum diketahui, faktor ekstrinstik yang diduga
berhubungan dengan insiden karsinoma serviks uteri adalah smegma, infeksi virus
Human Papilima Virus (HPV) dan Spermatozoa.
Karsinoma serviks uteri timbul di sambungan
skuamokolumner serviks. Faktor resiko yang berhubungan dengan karsinoma serviks
ialah perilaku seksual yang berhubungan dengan mitra seks multipel, paretas,
nutrisi, rokok, dan lain-lain.
o
Pathologi
Karsinoma serviks timbul dibatas antara epitel yang melapisis
ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ).
Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous kompleks) dari porsio dengan
epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis
serviks. Pada wanita muda SCJ ini berada diluar ostium uteri eksternum
sedangkan pada wanita berumur >35 tahunSCJ berada didalam kanalis serviks.
Pada awal perkembangannya kanker serviks tak memberi tanda-tanda dan
keluhan. Pada pemeriksaan dengan spekulum, tampak sebagai porsio yang erosif
(mutaplasi skuamousa) yang fisiologik atau patologik. Tumor dapat tumbuh; a) eksofitik, mulai dari SCJ kearah lumen
vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis;
b) endofitik, mulai dari SCJ tumbuh
kedalam stroma serviks daan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi
ulkus; dan c) ulseratif, mulai dari
SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal
fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas.
Serviks yang normal secara alami mengalami proses metaplasia (erosio)
akibat saling mendesak kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya
mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat
berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II,
III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma infasif.
o
Klasifikasi Menurut Figo 1978
Tingkat Kriteria
0
Karsinoma
insitu atau karsinoma intra epitel
1
Proses
terbatas pada serviks (perluasan
ke korpus uterus tidak dinilai).
Ia Karsinoma
serviks preklinis hanya dapat didiagnosis secara mikroskopik kedalamnya >3-5
mm dari epitel basal dan memanjang tadak lebih dari 7 mm.
Ib Lesi
invasif >5 mm dibagi atas lesi < 4
cm dan > 4 cm.
II Proses
keganasan talah keluar dari seviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan
atau ke parametrium tetapi tidak sampai dinding panggul.
IIa Penyebaran
hanya kevagina, parmetrium masih bebas dari infiltrat tumor.
IIb Penyebaran
keparametrium, uni atau bilateral tetapi belum sampai dinding panggul.
III Penyebaran
sampai 1/3 destal vagina atau keparametrium sampai dinding panggul.
IIIa Penyebaran
sampai 1/3 distal vagina, namuin tidak sampai kedinding panggul.
IIIb Penyebaran
sampai dinding panggul, atau proses pada tingkat 1/II tetapi sudah ada gangguan
faal ginjal/hidronefrosis.
IV Proses
keganasan telah keluar dri panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan atau
vesika urinaria (dibuktikan secara histologi) tau telah bermetastasis keluar
panggul atu ketempat yang jauh.
IVa Telah
bermetastasis keorgan sekitarnya
IVb Telah
bermetastasis jauh.
o
Pemeriksaan Penunjang
a) Sitologi dengan cara Paps Smear.
b) Kolposkopi
c) Servikografi
d) Pemeriksaan visual langsung
e) Gineskopi
f) Pap net (pemeriksaan terkomputerisasi
dengan hasil lebih sensitivitas)
o
Manifestasi Klinis
Ø Keluhan metroragi
Ø Keputihan atau purulen yang berbau (khas) dan
tidak gatal
Ø Perdarahan pasca coitus/perdarahan spontan
Ø Obstruksi total vesica urinaria
Ø Cepat lelah
Ø Kehilangan BB
Ø Anemia
Ø Serviks membesar, ireguler dan teraba
lunak
o
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada
klien dengan karsinoma serviks dapat dilakukan dilakukan berdasarkan
klasifikasi yang dikemukakan oleh Figo tahun 1978 yaitu sebagai berikut :
Tingkat
|
Panatalaksanaan
|
0, Ia
Ib, IIa
IIb, III, IV
IVa, IVb
|
- Biopsi kerucut
- Histerectomi transvaginal
- Histerectomi radikal dengan
limfaadenoktomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe para aorta (bila terdapat
metastasis dilakukan radioterapi psca pembedahan).
- Histerectomi transvaginal
- Radioterapi
- Radiasi paliatif, dan
- Kemoterapi
|
o
Prognosis
Faktor-faktor yang
menentukan prognosis ialah umur penderita, keadaan umum, tingkat klinik
keganasan, ciri histologik sel tumor, kemampuan ahli atau tim ahli yang
menangani dan sarana pengobatan yang ada.
o
Asuhan Keperawatan
- Pengkajian
Beberapa
hal yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan pada ibu dengan retensio
placenta adalah sebagai berikut :
q Identitas klien
q Data biologis/fisiologis meliputi; keluhan utama, riwayat
kesehatan masa lalu, riwayat penyakit keluarga, riwayat obstetrik (GPA, riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas), dan pola kegiatan sehari-hari sebagai
berikut :
1)
Sirkulasi :
-
Perubahan tekanan darah dan nadi (mungkin tidak tejadi
sampai kehilangan darah bermakna)
-
Pelambatan pengisian kapiler
-
Pucat, kulit dingin/lembab
-
Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal
-
Haemoragi berat atau gejala syock diluar proporsi
jumlah kehilangan darah.
2)
Eliminasi :
-
Kesulitan berkemih dapat menunjukan haematoma dari
porsio atau serviks.
3)
Nyeri/Ketidaknyamanan :
-
Sensasi nyeri terbakar/robekan (laserasi), dan
nyeri uterus lateral.
4)
Keamanan :
-
Laserasi jalan lahir: darah memang terang
sedikit menetap (mungkin tersembunyi) dengan uterus keras, uterus berkontraksi
baik; robekan terlihat pada labia mayora/labia minora, dari muara vagina ke
perineum; robekan luas dari episiotomie, ekstensi episiotomi kedalam kubah
vagina, atau robekan pada serviks.
5)
Seksualitas :
-
Uterus kuat; kontraksi baik atau kontraksi
parsial, dan agak menonjol (fragmen placenta yang tertahan).
-
Kehamilan baru dapat mempengaruhi overdistensi
uterus (gestasi multipel, polihidramnion, makrosomia), abrupsio placenta,
placenta previa.
q Pemeriksaan fisik meliputi; keadaan umum, tanda
vital, pemeriksaan obstetrik (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi).
q Pemeriksaan laboratorium. (Hb 10 gr%)
- Diagnosa Keperawatan
1. Devisit volume cairan berhubungan dengan
kehilangan vascular yang berlebihan.
2. Nyeri berhubungan dengan distensi
jaringan, pembedahan.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
perubahan fungsi seksualitas.
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan
status kesehatan.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan
kegagalan memperoleh informasi yang adekuat sehubungan dengan keadaannya.
- Intervensi dan Implementasi
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan vaskuler yang berlebihan.
Intervensi
:
a. Tinjau ulang catatan kehamilan
dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada
situasi hemoragi.
Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan memberikan
kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya komplikasi.
b. Kaji dan catat jumlah, tipe dan
sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk
dievaluasi oleh perawat.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arterial versus vena, dan adanya
bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan
penggantian.
c. Perhatikan hipotensi atau
takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku, membran
mukosa dan bibir.
Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok.
Perubahan pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah
menurun sampai 30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
d. Pantau parameter hemodinamik
seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji arteri pulmonal bila ada.
Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan
kebutuhan penggantian.
e. Lakukan tirah baring dengan kaki
ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh horizontal.
Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas.
Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin
persediaan darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar.
f. Pertahankan aturan puasa saat
menentuka status/kebutuhan klien.
Rasional : Mencegah aspirasi isi lambung dalam kejadian dimana sensorium
berubah dan/atau intervensi pembedahan diperlukan.
g. Pantau masukan dan keluaran,
perhatikan berat jenis urin.
Rasional
: Bermanfaat dalam memperkirakan
luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat
ditunjukan dengan keluaran 30 – 50 ml/jam atau lebih besar.
h. Hindari pengulangan/gunakan
kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vagina dan/atau rektal
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal atau
perineal atau hematoma terjadi.
i.
Berikan
lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis
Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ancietas dan kebutuhan
metabolik.
j.
Kaji
nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina. Berikan tekanan balik
pada laserasi labial atau perineal.
Rasional : Haematoma sering merupakan akibat dari perdarahan lanjut pada
laserasi jalan lahir.
k. Mulai Infus I atau 2 IV dari
cairan isotonik atau elektrolit dengan kateter !8 G atau melalui jalur vena
sentral. Berikan darah lengkap atau produk darah (plasma, kriopresipitat,
trombosit) sesuai indikasi.
Rasional
: Perlu untuk infus cepat atau multipel dari
cairan atau produk darah untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah
pembekuan.
l.
Berikan
obat-obatan sesuai indikasi :
Oksitoksin,
Metilergononovin maleat, Prostaglandin F2 alfa.
Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan
miometrium, menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan hemoragi.
Terapi Antibiotik.
Rasional
: Antibiotok bertindak secara profilaktik untuk
mencegah infeksi atau mungkin perlu diperlukan untuk infeksi yang disebabkan
atau diperberat pada subinvolusi uterus atau hemoragi.
m. Pantau pemeriksaan laboratotium
sesuai indikasi : Hb dan Ht.
Rasional : Membantu dalam menentukan
kehilangan darah. Setiap ml darah membawa 0,5 mg Hb.
Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi
jaringan, prosedur pembedahan.
Intervensi
:
a. Tentukan karakteristik, tipe,
lokasi, dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri perineal yang menetap,
perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus atau nyeri tekan abdomen.
Rasional : Membantu dalam diagnosa banding dan pemilihan metode tindakan.
Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma, karena tekanan dari hemaoragik
tersembunyi kevagina atau jaringan perineal. Nyeri tekan abdominal mungkin
sebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya bagian-bagian placenta.
Nyeri berat, baik pada uterus dan abdomen, dapat terjadi dengan inversio
uterus.
b. Kaji kemungkinan penyebab
psikologis dari ketidaknyamanan.
Rasional : Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas, yang
memperberat persepsi ketidaknyamanan.
c. Berikan tindakan kenyamanan
seperti pemberian kompres es pada perineum.
Rasional : Kompres dingan meminimalkan edema, dan menurunkan hematoma serta
sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang memudahkan resorbsi
hematoma.
d. Berikan analgesik, narkotik, atau
sedativa sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri dan ancietas, meningkatkan relaksasi.
Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada
status kesehatan atau kematian.
Intervensi
:
a. Evaluasi respon psikologis serta
persepsi klien terhadap kejadian hemoragi pasca partum. Klarifikasi kesalahan
konsep.
Rasional : Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi klien tentang
kejadian mungkin menyimpang, memperberat ancietasnya.
b. Evaluasi respon fisiologis pada
hemoragik; misalnya tachikardi, tachipnea, gelisah atau iritabilitas.
Rasional : Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon
fisiologis, ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor
psikologis.
c. Tunjukan sikap tenang, empati dan
mendukung.
Rasional : Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam
berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan
tranmisi ansietas antar pribadi.
d. Bantu klien dalam
mengidentifikasi perasaan ancietas, berikan kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaan.
Rasional : Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi,
memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses
pemecahan masalah.
Resiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan
trauma jaringan.
Intervensi
:
a. Demonstrasikan mencuci tangan
yang tepat dan teknik perawatan diri. Tinjau ulang cara yang tepat untuk
menangani dan membuang material yang terkontaminasi misalnya pembalut, tissue,
dan balutan.
Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organinisme infeksious.
b. Perhatikan perubahan pada tanda
vital atau jumlah SDP
Rasional : Peningkatan suhu dari 100,4 ºF (38ºC) pada dua hari beturut-turut
(tidak menghitung 24 jam pertama pasca partum), tachikardia, atau leukositosis
dengan perpindahan kekiri menandakan infeksi.
c. Perhatikan gejala malaise,
mengigil, anoreksia, nyeri tekan uterus atau nyeri pelvis.
Rasional : Gejala-gejala ini menandakan keterlibatan sistemik, kemungkinan
menimbulkan bakterimia, shock, dan kematian bila tidak teratasi.
d. Selidiki sumber potensial lain
dari infeksi, seperti pernapasan (perubahan pada bunyi napas, batuk produktif,
sputum purulent), mastitis (bengkak, eritema, nyeri), atau infeksi saluran
kemih (urine keruh, bau busuk, dorongan, frekuensi, nyeri).
Rasional : Diagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.
e. Kaji keadaan Hb atau Ht. Berikan
suplemen zat besi sesuai indikasi.
Rasional : Anemia sering menyertai infeksi, memperlambat pemulihan dan
merusak sistem imun.
Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
informasi.
Intervensi
:
a. Jelaskan faktor predisposisi atau
penyebab dan tindakan khusus terhadap penyebab hemoragi.
Rasional : Memberikan informasi untuk membantu klien/pasangan memahami dan
mengatasi situasi.
b. Kaji tingkat pengetahuan klien,
kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar. Dengarkan, bicarakan dengan tenang,
dan berikan waktu untuk bertanya dan meninjau materi.
Rasional : Memberikan informasi yang perlu untuk mengembangkan rencana
perawatan individu. Menurunkan stress dan ancietas, yang menghambat
pembelajaran, dan memberikan klarifikasi dan pengulangan untuk meningkatkan
pemahaman.
c. Diskusikan implikasi jangka
pendek dari hemoragi, seperti klien tidak mampu melakukan perawatan terhadap
bayi dan dirinya.
Rasional : Menurunkan ansietas dan memberikan kerangka waktu yang realistis
untuk melakukan aktivitas perawatan dirinya dan bayi.
d. Diskusikan implikasi jangka
panjang Ca Seriks dengan tepat, misalnya resiko hemoragi kehamilan selanjutnya,
atonia uterus, atau ketidakmampuan untuk melahirkan anak pada masa datang bila
histerektomie dilakukan.
Rasional : Memungkinan
klien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi dan mulai mengatasi
perasaan tentang kejadian-kejadian masa lalu dan sekarang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arif Mansjoer dkk., 2001, Kapita
Selekta Kedokteran Jilid I,
Media Aesculapius FKUI, Jakarta.
2. Sarwono, 1999, Ilmu Kandungan, Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo, Jakarta.
3. Brunner & Suddarth, 2000, Keperawaatan
Medikal Bedah, Penerbit EGC, Jakarta.
4. Dongoes,
2001,
Konsep Keperawatan Maternal, EGC, Jakarta.
5. Derek Llewellyn – Jones, 2002, Dasar-dasar
Obstetri dan Ginekologi, Pustaka Nasional, Jakarta.